Заявяване

Изтеглете необходимите Ви документи и след попълване подайте в най-бизката Ви служба на ОП СП.

Можете да подадете Вашето заявление и наш представител ще се свържв с Вас.

Можете да подадете Вашето заявление тук
и наш представител ще се свържв с Вас.

Заявление за ползване

Заявител

Име

ЕГН

Лична Карта №

Издадена на

от

Адрес

Телефон

емайл

Уважаевми дами и господа,

Желая да ползвам социалната услуга „Домашен социален патронаж”,

Съпруг(а)

Име

ЕГН

Адрес

Телефон

Лице за контакт при нужда

Име

ЕГН

Адрес

Телефон

емайл

Доходите ми са от:

Пенсия

Наеми

Рента

Спестявания

Дивиденти и доходи от дялови участия

Други

Определена ми е

група инвалидност

Информиран/а съм, че:

За включването ми в услугата е необходимо да бъде извършена социална анкета от служител на Домашен социален патронаж.

Социалната анкета ще се проведе в дома ми и съм съгласен/на с това.

Ще заплащам потребителска такса за ползваната социална услуга.

Известно ми е, че:

Известно ми е, че за невярно вписани данни в настоящата декларация нося наказателна отговорност по чл. 313 от НК.

Прилагам следните документи:

Медицинско удостоверение за общо здравословно състояние.

Експертно решение на ТЕЛК (НЕЛК, ЛКК) – при наличие на такова.

Удостоверение за участие в бойни действия по време на война (при наличие).

Capthca

ДОКУМЕНТИ

Описание на необходините документи за ползване на услуги